Нарушение в желудочковой проводимости

Нарушение внутрижелудочковой проводимости

Нарушение в желудочковой проводимости

extra_toc

Под нарушением проводимости синусового импульса (блокада проведения или просто блокада) понимают любые препятствия и помехи нормальному прохождению этого импульса по проводящей системе сердца.Мы знаем, что в норме импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и вступает в проводящую систему предсердий, проходя по которой, возбуждает оба предсердия.

Одновременно с этим процессом синусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана достигает атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку, и попадает в проводящую систему желудочков. Продвигаясь по разветвленной проводящей системе желудочков, синусовый импульс возбуждает их.

Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования. В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:1. Нарушение внутрипредсердной проводимости, или блокада синусового импульса в предсердиях.2.

Нарушение атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада

3. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, или внутрижелудочковые блокады.

Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который разделяется на две ножки правую и левую.Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры правого желудочка.

Проводящая система желудочковЛевая ножка пучка Гиса делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре, соответственно передней и задней стенок левого желудочка. Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называемых волокон Пуркинье.Напомним путь синусового импульса при возбуждении желудочков.

В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системе желудочков, возбуждает межжелудочковую перегородку и далее по ножкам пучка Гиса одновременно возбуждает оба желудочка. Для одновременного возбуждения желудочков синусовому импульсу требуется 0,10±0,02″, т.е. не более 0,12 с.

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбуждения желудочков и время их возбуждения. Рассмотрим подробно эти изменения, помня о том, что путь прохождения возбуждения по желудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбуждения — шириной этого же комплекса.

Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек.

Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

Форма желудочкового комплекса

1. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях V1 и V2. В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е.

представлен с двумя вершинами в виде буквы «М», в которой первая вершина R — возбуждение межжелудочковой перегородки, а вторая R1 — возбуждение правого желудочка. Зубец S отображает возбуждение левого желудочка.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Записывают это условие буквами RsR1 или Rsr1 или rSr1, подчеркивая этим наличие двух вершин и величину зубцов относительно друг друга (строчные и прописные буквы).

2. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях V1 и V2 при блокаде правой ножки зубец Т будет отрицательным.

Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения (J) в отведениях V1 и V2 будет больше нормального (0,02 с). Ширина комплекс QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12с.

Наличие полной блокады правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационного комплекс (QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станетшире нормального — 0,10±02″, т.е. более 0,12 с. Суммационный комплекс QRS анализируется во II стандартном отведении.

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном правом желудочке; J больше 0,02 с в правых грудных отведениях V1 и V2.3.

Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса (QRS в отведениях V1 и V2 в виде буквы «М».Краткая запись:

QRSII>0,12″, JV1,V2>0,02″, QRSV1, V2>0,12″в виде RsR1.

Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05″), а ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″. Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.

Таким образом, электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.2. Увеличение времени внутреннего отклонения в заблокированном левом желудочке; J станет больше 0,05 с.3.

Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в отведениях V5 и V6 .Краткая запись:

QRSII>0,12″, JV5,V6>0,05″, QRSV5,V6>0,12″ в виде RR1.

Итоги

1. При полных блокадах ножек пучка Гиса возбуждение желудочков изменено, отлично от нормального хода синусового импульса, поэтому будет изменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.2.

При полных блокадах ножек пучка Гиса желудочковый комплекс QRS во II отведении всегда больше 0,12 с.3. В блокированном желудочке увеличено время внутреннего отклонения.

4.

Желудочковый комплекс QRS уширен и расщеплен (имеет две вершины) при блокаде правой ножки — в правых грудных отведениях V1 и V2, при блокаде левой ножки — в левых грудных отведениях V5 и V6.

Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

Как вы убедились, диагностировать полные блокады ножек пучка Гиса достаточно просто.

Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении; если она не превышает 0,12″ — нет блокады, в случае увеличения ширины более 0,12″ — имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки — следует посмотреть в грудные отведения и установить увеличение времени внутреннего отклонения и расщепленность (две вершины) желудочкового комплекса QRS; если это наблюдается в правых грудных отведениях (V1, V2) — блокада правой ножки, в левых грудных отведениях (V5,V6) — левой.

Понятие о неполных блокадах ножек пучка Гиса

В практике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.Правая ножка пучка Гиса анатомически представлена достаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично.

На электрокардиограмме при этом имеет место характерная для полной блокады ножки расщепленность комплекса QRS в V1 и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

Неполная блокада правой ножки пучка ГисаПод неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из его ветвей — передней или задней.Электрокардиографические критерии блокады ветвей нам известны. Выявляются эти блокады при определении угла альфа.Угол альфа больше +90° — блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Угол альфа меньше -30° — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла альфа.Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R — это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Визуальная диагностика блокады передней ветви левой ножки пучка ГисаЕсли при выраженной правограмме во II стандартном отведении зубец R по своей амплитуде больше зубца S —имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса,
Визуальная диагностика блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса

Понятие неспецифических нарушений внутрижелудочковой проводимости

Нередко при анализе электрокардиограммы в одном или нескольких отведениях определяется расщепленность или зазубренность зубца R или зубца S, не подпадающие под известные нам признаки полной или неполной блокады ножек пучка Гиса.

В этих случая принято говорить о неспецифических нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Важно подчеркнуть при этом, что ширина желудочкового комплекса существенно не изменяется и не превышает 0,12 с.

Суть этих неспецифических блокад связывают с нарушением проводимости по конечным, дистальным разветвлениям ножек пучка Гиса и волокнам Пуркинье.

Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости

Классификация внутрижелудочковых блокад

О строении проводящей системы желудочков было сказано в начале раздела. Основные ее проводящие пути представлены пучком Гиса, который по ходу разделяется на трисоставляющих пучка: правую ножку (1), переднюю (2) и заднюю (3) ветви левой ножки.

Классификация внутрижелудочковых блокадИсходя из этого различают однопучковую внутрижелудочковую блокаду (называемую также фасцикулярной), подразумевая, что в этом случае блокирован только один проводящий пучок.

Имеет место двухпучковая внутрижелудочковая блокада, иначе именуемая как бифасцикулярная, при которой блокируются два составляющих пучка.И, наконец, трехпучковая внутрижелудочковая блокада (трифасцикулярная).

Этой блокаде свойствено нарушение проводимости синусового импульса по всем трем пучкам.

Рассмотрим подробнее варианты названных блокад.

1. Варианты однопучковых внутрижелудочковых блокад:

а) полная блокада правой ножки;б) блокада задней ветви левой ножки;

в) блокада передней ветви левой ножки.

2. Варианты двухпучковых внутрижелудочковых блокад:

а) полная блокада левой ножки;б) полная блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки, иначе называемый вариант — задний гемиблок.

В этом случае имеются все электрокардиографические признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса и угол альфа, превышающий значение +90°;Задний гемиблокв) полная блокада правой ножки и блокада передней ветви левой ножки — передний гемиблок.

Для этого варианта характерны все ЭКГ признаки полной блокады правой ножки при значении угла альфа меньше -30°.
Передний гемиблок

3. Трехпучковая блокада

При блокаде всех трех пучков проводящей системы желудочков синусовый импульс по ним пройти не может, иными словами, существует препятствие для его проведения от предсердий к желудочкам.

Трехпучковая блокада

Следовательно, трехпучковая блокада является не только вариантом внутрижелудочковых блокад, но имеет уже иное качество.

Ее можно рассматривать и как вариант предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) блокады.

Источник: https://cardiolog.org/metody-diagnostiki/ecg/jel-blokady.html

3.4.Классификация нарушений внутрижелудочковой проводимости

Нарушение в желудочковой проводимости

Нарушениявнутрижелудочковой проводимости можноразделить по уровню поражения на двегруппы – проксимальные и дистальные.

В группу проксимальных нарушений входятблокады, возникающие вследствие нарушенияпроводимости в пучке Гиса.

К группедистальных нарушений проводимостиможно отнести нарушения проводимости,возникающие на уровне левой или правойножки пучка Гиса и двух ветвей левойножки (рис. 33).

Рис. 33. Классификация внутрижелудочковых блокад.А-блокада правой ножки пучка Гиса.Б, В-блокада левой ножки пучка Гиса.Г-блокада передней ветви левой ножки.Д-блокада задней ветви левой ножки.Е-блокада правой ножки в сочетании с передней ветвью левой ножки.Ж-блокада правой ножки в сочетании с задней ветвью левой ножки.З-неполная блокада ствола левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки.И-неполная блокада задней ветви левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки.К-билатеральная блокада.Л-трехпучковая блокада (БПНПГ + БПВЛНПГ + БЗВЛНПГ).1-пучок Гиса, 2-левая ножка, 3-передняя ветви, 4-задняя ветвь, 5-правая ножка.

1.Блокада правойножки пучка Гиса (БПНПГ).

2.Блокада левойножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3.Блокада переднейветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).

4.Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ).

5.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БПНПГ и БПВЛНПГ).

6.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БПНПГ и БЗВЛНПГ).

7.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БЛНПГ и БПВЛНПГ).

8.Билатеральнаяблокада ножек пучка Гиса (БЛНПГ и БПНПГ).

9.Трехпучковаяблокада (БПНПГ+БПВЛНПГ+БЗВЛНПГ,БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.,БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.).

10.Арборизационнаяблокада.

11.Очаговаявнутрижелудочковая блокада.

3.4.1.Блокада правойножки пучка Гиса(rightbundlebranchblock,БПНПГ)– нарушение проводимости поправой ножке пучка Гиса, в результатекоторого возбуждение обычным путемраспространяется на левый желудочек иокольным, с опозданием, на правыйжелудочек (рис. 34).

На ЭКГ регистрируетсяуширенный, деформированный комплексQRS(больше 0,1 с.), который в отведениях V1-V2,III,aVFимеет вид rsR’,RSR’,RsR’,rR’(преобладает зубец Rв комплексе QRS).

В зависимости от ширины комплекса QRSблокада правой ножки пучка Гиса бываетполной и неполной:

Неполная БПНПГПолная БПНПГ
0,1с. < QRS < 012с.QRS ≥ 012с.

Рис. 34. ЭКГ приблокаде правой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS>0,1с, в отведениях V1-V2,III,aVFимеет вид rSR’,rR’Rsr’.

Этиология

1.Коронарная и/илигипертоническая болезнь.

2.Заболеваниявызывающие перегрузку и гипертрофиюправого желудочка: митральный стеноз,хроническое легочное сердце, ТЭЛА,стеноз легочной артерии, тетрада Фалло.

3.Интоксикациясердечными гликозидами, передозировкаантиаритмических препаратов.

4.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.

5.Врожденныесердечные заболевания с дефектоммежпредсердной перегородки, аномалиейтрикуспидального клапана (болезньЭбштейна).

6.Здоровые людибез заболевания сердца, тахизависимаяблокада.

7.Операции насердце, опухоли сердца, травмы, состоянияпосле асфиксии.

8.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.

Дифференциальныйдиагноз

1.Блокада левойножки пучка Гиса, блокада задней ветвилевой ножки пучка Гиса.

2.Билатеральнаяблокада, трехпучковая блокада.

3.Желудочковыекомплексы и ритмы.

4.Синдром Бругада.

5.Синдром WPW.

3.4.2.Блокада левойножки пучка Гиса(leftbundlebranchblock,БЛНПГ) – нарушение проводимости в основномстволе левой ножки пучка Гиса до егоразделения на две ветви, либо одновременноепоражение двух ветвей левой ножки пучкаГиса.

Возбуждение обычным путемраспространяется на правый желудочеки окольным, с опозданием на левыйжелудочек (рис. 35). На ЭКГ регистрируетсяуширенный, деформированный комплексQRS(больше 0,1 с.), который в отведениях V5-V6,I,aVLимеет вид rsR’,RSR’,RsR’,rR’(преобладает зубец Rв комплексе QRS).

В зависимости от ширины комплекса QRSблокада правой ножки пучка Гиса бываетполной и неполной:

Неполная БЛНПГПолная БЛНПГ
0,1с. < QRS < 012с.QRS ≥ 012с.

Этиология

1.Коронарная и/илигипертоническая болезнь.

2.Заболевания,вызывающие перегрузку и гипертрофиюлевого желудочка: аортальные пороки,коарктация аорты, дефект межпредсерднойи межжелудочковой перегородки.

3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.

4.Тахизависимаяблокада, ЭКС в полости правого желудочка.

5.Операции насердце, опухоли сердца, травмы, состоянияпосле асфиксии.

6.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.

7.Интоксикациясердечными гликозидами, передозировкаантиаритмических препаратов.

Рис. 35. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса.

Комплекс QRS>0,1с, в отведениях V5-V6,I,aVLимеет вид RsR’.

Дифференциальныйдиагноз

1.Блокада правойножки пучка Гиса.

2.Блокада переднейветви левой ножки пучка Гиса.

3.Билатеральнаяблокада.

4.Трехпучковаяблокада.

5.Желудочковыекомплексы и ритмы.

6.ЭКС в полостиправого желудочка.

3.4.3.

Блокадапередней ветви левой ножки пучка Гиса(БПВЛНПГ, левая передняя гемиблокада,передняя левая блокада, антеро-латеральнаяблокада, левожелудочковая очаговаяблокада, париетальная блокада, атипичнаяблокада левой ножки, выраженное отклонениеЭОС влево, верхне-левая внутрижелудочковаяблокада, синдром qRI-rSII-rSIII,синдром S2-S3,abnormalleftaxisdeviation,leftanteriorfascicularblock)– нарушение проводимости, котороевозникает на протяжении передней ветвилевой ножки пучка Гиса (рис. 36-37). Блокадупередней ветви левой ножки выявляют поотклонению электрической оси сердца:влево (ЭОС от 0 до -30˚) – неполнаяБПВЛНПГ,либо резко влево (ЭОС более -30˚) – полнаяБПВЛНПГ.

Рис. 36. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Этиология

1.ИБС (передний ипередне-боковой инфаркт миокарда,кардиосклероз).

2.Гипертрофиялевого желудочка с дистрофическими ифиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.

4.Врожденные пороки:дефект МПП и МЖП, общий атриовентрикулярныйканал.

5.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.

Дифференциальныйдиагноз

1.Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса.

2.Трехпучковаяблокада.

3.Желудочковыекомплексы и ритмы.

Рис. 37. ЭКГ приблокаде передней ветви левой ножкипучка Гиса.

Отклонение ЭОСвлево – НБПВЛНПГ.

3.4.4.

Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса(БЗВЛНПГ, левая задняя гемиблокада,левая задняя очаговая блокада,периинфарктная диафрагмальная блокада,выраженное отклонение ЭОС вправо,блокада левой нижней ветви, abnormalrightaxisdeviation,leftposteriorfascicularblock)– нарушение проводимости, котороевозникает на протяжении задней ветви(рис. 38-39). Блокаду задней ветви левойножки выявляют по отклонению электрическойоси сердца: вправо (ЭОС от +90 до +120˚) –неполнаяБЗВЛНПГ,либо резко вправо (ЭОС более +120˚) – полнаяБЗВЛНПГ.

Рис. 38. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 39. ЭКГ приблокаде задней ветви левой ножки пучкаГиса.

Отклонение ЭОСвправо – НБЗВЛНПГ.

Этиология

1.ИБС (задний инижний инфаркт миокарда, кардиосклероз).

2.Гипертрофиялевого желудочка с дистрофическими ифиброзными изменениями миокарда.

3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.

4.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.

Дифференциальныйдиагноз

1.Блокада правойножки пучка Гиса.

2.Трехпучковаяблокада.

3.4.5.

Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки(блокада правой ножки с левой переднейгемиблокадой, блокада правой ножки ссильным отклонение ЭОС влево, блокадаправой ножки типа Бейли) – это двухпучковаяблокада с одновременным поражениемправой ножки и передней ветви левойножки пучка Гиса (рис. 40-41). На ЭКГ признакиБПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БПВЛНПГ(отклонение ЭОС влево либо резко влево).

Рис. 40. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 41. ЭКГ приблокаде правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой передней ветвилевой ножки.

Комплекс QRSболее 0,16с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF,отклонение ЭОС резко влево.

3.4.6.

Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки(блокада правой ножки с левой заднейгемиблокадой, классическая блокадаправой ножки, редкий тип блокады правойножки) – это двухпучковая блокада содновременным поражением правой ножкии задней ветви левой ножки пучка Гиса.На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БЗВЛНПГ(отклонение ЭОС вправо либо резковправо), рисунок 42-43.

Рис. 42. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 43. Блокадаправой ножки пучка Гиса в сочетании сблокадой задней ветви левой ножки.

Комплекс QRSболее 0,16с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF,отклонение ЭОС резко вправо.

3.4.7.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки– это двухпучковая блокада с одновременнымпоражением основного ствола левой ножкии ее передней ветви. АналогичнаяЭКГ-картина возникает при сочетаниинеполной блокады задней ветви с полнойблокадой передней ветви левой ножки(рис. 44).

На ЭКГ признакиБЛНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL)в сочетании с признаками БПВЛНПГ(отклонение ЭОС влево либо резко влево).

Рис. 44. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса в сочетаниис блокадой передней ветви левой ножки.

Комплекс QRSболее 0,12с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL,отклонение ЭОС влево.

3.4.8.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки– это двухпучковая блокада с одновременнымпоражением основного ствола левой ножкии ее задней ветви.

Аналогичная ЭКГ-картинавозникает при сочетании неполной блокадыпередней ветви с полной блокадой заднейветви левой ножки (рис. 45). На ЭКГ признакиБЛНПГ (комплекс QRSболее 0,1с.

, с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL)в сочетании с признаками БЗВЛНПГ(отклонение ЭОС вправо либо резковправо).

Рис. 45. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса в сочетаниис блокадой задней ветви левой ножки.

Комплекс QRSболее 0,12с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V6,отклонение ЭОС вправо.

3.4.9.Билатеральнаяблокада ножек пучка Гиса(двусторонняя блокада, библокада, двойнаяблокада ножек) – сочетанное поражениеправой ножки и ствола левой ножки.Блокада левой и правой ножек может бытьполной и неполной, постоянной илипреходящей. Возможен переход однойблокады в другую (альтернирующаяблокада) илиих сочетание.

При одновременном развитииполной билатеральной блокады полностьюпрекращается проведение импульсов отпредсердий к желудочкам и развиваетсяполная поперечная блокада. На ЭКГпризнаки БПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БЛНПГ (комплексQRSболее 0,1с.

, с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL),рисунок 46.

Рис. 46. ЭКГ прибилатеральной блокаде ножек пучка Гиса.

Комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVFи отведениях V5-V6,I,aVL.

3.4.10.Трехпучковаяблокада –это нарушение проводимости по правойножке в сочетании с перемежающейсяблокадой передней и задней ветвей левойножки. ЭКГ – признаки: 1.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней и задней ветвей левой ножкипучка Гиса (БПНПГ+БПВЛНПГ/БЗВЛНПГ).2.

Блокада правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой передней ветвилевой ножки пучка Гиса и АВ-блокадойI-IIстепени (БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокадаI-IIст.).3.Блокада правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой задней ветви левойножки пучка Гиса и АВ-блокадой I-IIстепени (БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокадаI-IIст.

),рисунок 47.

Рис. 47. ЭКГ притрехпучковой блокаде.

Комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2(БПНПГ) и отклонение ЭОС резко влево(БПВЛНПГ), интервал PQболее 0,2 с. (АВ-блокада Iст.)

3.4.11.Арборизационнаяблокада –нарушение проводимости по волокнамПуркинье. Комплекс QRSнизкоамплитудный, расширенный (больше0,12с), зазубренный (рис. 48).

Рис. 48. ЭКГ приарборизационной блокаде.

Комплекс QRSнизкоамплитудный, расширенный (больше0,12с), зазубренный.

Источник: https://studfile.net/preview/7106828/page:3/

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Нарушение в желудочковой проводимости

содержание   ..  30  31  32  33   ..

Нарушения внутрижелудочковой проводимости

Когда наджелудочковый импульс возбуждения — синусовый или эктопический, за­держится или не распространяется ниже разветвления пучка Гиса на две ножки, на элек­трокардиограмме наступают изменения, которые называют нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Среди этих нарушений наиболее частыми являются блокады но­жек пучка Гиса. Предлагаются различные классификации нарушения внутрижелудочковой проводимости. Мы будем придерживаться следующей классификации:

БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА

При блокаде ножек пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусо­вых или эктопических, через одну из ножек Тавара замедленно или прервано, вследствие чего один желудочек активируется позже другого. Время, за которое импульсы дости­гают блокированного желудочка, на 0,04—0,06 сек.

больше чем то, которое необходимо для достижения неблокированного. Ввиду этого комплекс QRS становится ненормально широким—0,12 сек. или более.

Неодновременное возбуждение обоих желудочков и не­нормальный путь проведения импульса возбуждения из одного желудочка в другой через толщу межжелудочковой перегородки обусловливают следующие электрокардиографичес­кие изменения при блокаде ножек пучка Гиса:

 1. Расширение комплекса QRS— 0,12 сек. или больше

2. Появление зазубрин и рас­щепления комплекса QRS с увели­чением времени внутреннего откло­нения в отведениях, соответствующих блокированному желудочку,—V5-6, I, aVL при блокаде левой ножки и V1, V2, V3R, aVR — при блокаде пра­вой ножки

3. Отклонение электрической оси сердца к блокированному же­лудочку 4. Смещение сегмента ST вниз и отрицательная асимметрическая волна Т в отведениях, соответствующих блокированному желудочку, и обратная карти­на со смещением сегмента ST вверх и положительная волна Т в противополож­ных отведениях.

Самый глубокий зубец комплекса QRS и волна Т имеют про­тивоположное (дискордантное) направление. Такие изменения ST—Т носят вторичный характер, т. е. они являются следствием замедленного активирования желудочков.

Смещение сегмента ST вниз имеет форму дуги, выгнутой квер­ху, а волна Т асимметричная, разнобедренная

Клинически наличие блокады ножек пучка Гиса можно подозревать при значитель­ном расщеплении первого и (или) второго тона, лучше всего выслушиваемым между вер­хушкой сердца и точкой Боткина—Эрба, причем расщепление зависит от дыхательных фаз. При неполной блокаде не наблюдают изменения тонов.

БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Это наиболее частое нарушение внутрижелудочковой проводимости.

 Механизм Этиология

Коронарный атеросклероз с наличием или без инфаркта миокарда

Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка: митральный стеноз, хроническое легочное сердце, эмболия легких, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло

Миокардиты,  постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии, и том числе и первичные идиопатические кардиомиопатии

Врожденные сердечные заболевания с дефектом межпредсердной перегородки, аномалией трехстворчатого клапана (болезнь Эбштейна)

У здоровых людей без заболевания сердца—0,18% здоровых (Lenegre) Идиопатический склероз и фиброз проводниковой системы в желудочках

Клиническая картина. Характерной особенностью является значительное рас­щепление первого и второго тона.

Замед­ленное активирование правого желудочка вызывает  несинхронность  сокращения обоих желудочков и неодновременное смы­кание двухстворчатого и трехстворчатого клапанов со значительным расщеплением первого тона, а также и неодновременное смыкание аортального и легочного клапанов с расщеплением второго тона. Последнее усиливается во время вдоха, когда вследствие наполнения кровью желудочков наступает физиологическое замедление смыкания ле­гочного клапана.

Электрокардиографические критерии полной блокады правой ножки

1. Уширенный комплекс QRS шириной 0,12 сек. или больше

2. Расщепленный комплекс QRS в виде буквы М— rSR', rsR', RSR', RsR' или rR' формы п удлиненное время внутреннего отклонения (“intrinsicoid deflection”) более 0,06 сек. в отседениях V1, V2, V3R и однополюс­ном отведении от правой руки aVR

3. Глубокий, широкий и зазу­бренный зубец S с продолжитель­ностью более 0,04 сек. в отведениях, соответствующих левому желудоч­ку,—V5, V6, I и, иногда, в II и aVL. Отведения I и II имеют преимущест­венно   положительный   комплекс QRS: R>S.

4. Смещенный вниз сегмент S—T и отрицательная волна Т в отведе­ниях соответствующих правому желудочку — V1, V2, V3R, а возможно и в III и aVF

При блокаде правой ножки электрическая ось комплекса QRS (AQRS) чаще всего занимает индифферентное положение или наблюдается незначительная тенденция к от­клонению ее вправо или влево.

 НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

Под наименованием неполная блокада правой ножки понимают электрокардиографическне изменения, идентичные изменениям при полной блокаде правой ножки, но в отличие от нее, продолжительность желудочкового комплекса менее 0,12 сек.

Этот вид бло­кады часто встречается при заболеваниях миокарда и нагрузке правого желудочка, но нередко (20%) и у молодых людей без данных на заболевание сердца.

У 95% больных с дефектом межпредсердной перегородки имеется неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Электрокардиографические критерии

1. Комплекс QRS не уширен или слегка уширен и продолжитель­ность его составляет 0,10—0,11 се­кунды

2. Комплекс QRS расщеплен в виде буквы М — rSR', rsR', rSr', RSR' или rsr'—конфигурации при уширенном зубце R' — 0,04 секунды или  больше, и удлинено время внутреннего отклонения („intrinsicoid deflection”) более 0,035 сек. в от­ведениях, соответствующих правому желудочку, — V1, V2 и V3R, а, иног­да, и в aVR

3. Широкие зубцы S с продол­жительностью более 0,04 секунды в отведениях,  соответствующих левому желудочку — V5, V6,I, aVL. Комплекс QRS в I и II отведениях преимущественно положительный R>S 4. Нередко встречается смещенный книзу, уплощенный сегмент S—Т и отрицательная волна Т в отведениях, соответствующих правому желу­дочку, —V1, V2, V3R

Физиологическая неполная блокада правой ножки. Критерии для ее распознавания:

1. r' в V1 небольшой, неуширенный, узкий (r>r')

2. Комплекс QRS   менее 0,10 секунды

3. Наличие r' только в одном пра­вом грудном отведении

4. Нормальное время внутренне­го отклонения в V1

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/954_ritmy-serdca-narusheniya/032.htm

МедСпециалист
Добавить комментарий