3.4.Классификация нарушений внутрижелудочковой проводимости
Нарушениявнутрижелудочковой проводимости можноразделить по уровню поражения на двегруппы – проксимальные и дистальные.
В группу проксимальных нарушений входятблокады, возникающие вследствие нарушенияпроводимости в пучке Гиса.
К группедистальных нарушений проводимостиможно отнести нарушения проводимости,возникающие на уровне левой или правойножки пучка Гиса и двух ветвей левойножки (рис. 33).
| Рис. 33. Классификация внутрижелудочковых блокад.А-блокада правой ножки пучка Гиса.Б, В-блокада левой ножки пучка Гиса.Г-блокада передней ветви левой ножки.Д-блокада задней ветви левой ножки.Е-блокада правой ножки в сочетании с передней ветвью левой ножки.Ж-блокада правой ножки в сочетании с задней ветвью левой ножки.З-неполная блокада ствола левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки.И-неполная блокада задней ветви левой ножки в сочетании с полной блокадой передней ветви левой ножки.К-билатеральная блокада.Л-трехпучковая блокада (БПНПГ + БПВЛНПГ + БЗВЛНПГ).1-пучок Гиса, 2-левая ножка, 3-передняя ветви, 4-задняя ветвь, 5-правая ножка. |
1.Блокада правойножки пучка Гиса (БПНПГ).
2.Блокада левойножки пучка Гиса (БЛНПГ).
3.Блокада переднейветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ).
4.Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ).
5.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БПНПГ и БПВЛНПГ).
6.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БПНПГ и БЗВЛНПГ).
7.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки (двухпучковаяблокада: БЛНПГ и БПВЛНПГ).
8.Билатеральнаяблокада ножек пучка Гиса (БЛНПГ и БПНПГ).
9.Трехпучковаяблокада (БПНПГ+БПВЛНПГ+БЗВЛНПГ,БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.,БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокада I-IIст.).
10.Арборизационнаяблокада.
11.Очаговаявнутрижелудочковая блокада.
3.4.1.Блокада правойножки пучка Гиса(rightbundlebranchblock,БПНПГ)– нарушение проводимости поправой ножке пучка Гиса, в результатекоторого возбуждение обычным путемраспространяется на левый желудочек иокольным, с опозданием, на правыйжелудочек (рис. 34).
На ЭКГ регистрируетсяуширенный, деформированный комплексQRS(больше 0,1 с.), который в отведениях V1-V2,III,aVFимеет вид rsR’,RSR’,RsR’,rR’(преобладает зубец Rв комплексе QRS).
В зависимости от ширины комплекса QRSблокада правой ножки пучка Гиса бываетполной и неполной:
| Неполная БПНПГ | Полная БПНПГ |
| 0,1с. < QRS < 012с. | QRS ≥ 012с. |
Рис. 34. ЭКГ приблокаде правой ножки пучка Гиса.
Комплекс QRS>0,1с, в отведениях V1-V2,III,aVFимеет вид rSR’,rR’Rsr’.
Этиология
1.Коронарная и/илигипертоническая болезнь.
2.Заболеваниявызывающие перегрузку и гипертрофиюправого желудочка: митральный стеноз,хроническое легочное сердце, ТЭЛА,стеноз легочной артерии, тетрада Фалло.
3.Интоксикациясердечными гликозидами, передозировкаантиаритмических препаратов.
4.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.
5.Врожденныесердечные заболевания с дефектоммежпредсердной перегородки, аномалиейтрикуспидального клапана (болезньЭбштейна).
6.Здоровые людибез заболевания сердца, тахизависимаяблокада.
7.Операции насердце, опухоли сердца, травмы, состоянияпосле асфиксии.
8.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.
Дифференциальныйдиагноз
1.Блокада левойножки пучка Гиса, блокада задней ветвилевой ножки пучка Гиса.
2.Билатеральнаяблокада, трехпучковая блокада.
3.Желудочковыекомплексы и ритмы.
4.Синдром Бругада.
5.Синдром WPW.
3.4.2.Блокада левойножки пучка Гиса(leftbundlebranchblock,БЛНПГ) – нарушение проводимости в основномстволе левой ножки пучка Гиса до егоразделения на две ветви, либо одновременноепоражение двух ветвей левой ножки пучкаГиса.
Возбуждение обычным путемраспространяется на правый желудочеки окольным, с опозданием на левыйжелудочек (рис. 35). На ЭКГ регистрируетсяуширенный, деформированный комплексQRS(больше 0,1 с.), который в отведениях V5-V6,I,aVLимеет вид rsR’,RSR’,RsR’,rR’(преобладает зубец Rв комплексе QRS).
В зависимости от ширины комплекса QRSблокада правой ножки пучка Гиса бываетполной и неполной:
| Неполная БЛНПГ | Полная БЛНПГ |
| 0,1с. < QRS < 012с. | QRS ≥ 012с. |
Этиология
1.Коронарная и/илигипертоническая болезнь.
2.Заболевания,вызывающие перегрузку и гипертрофиюлевого желудочка: аортальные пороки,коарктация аорты, дефект межпредсерднойи межжелудочковой перегородки.
3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.
4.Тахизависимаяблокада, ЭКС в полости правого желудочка.
5.Операции насердце, опухоли сердца, травмы, состоянияпосле асфиксии.
6.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.
7.Интоксикациясердечными гликозидами, передозировкаантиаритмических препаратов.
Рис. 35. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса.
Комплекс QRS>0,1с, в отведениях V5-V6,I,aVLимеет вид RsR’.
Дифференциальныйдиагноз
1.Блокада правойножки пучка Гиса.
2.Блокада переднейветви левой ножки пучка Гиса.
3.Билатеральнаяблокада.
4.Трехпучковаяблокада.
5.Желудочковыекомплексы и ритмы.
6.ЭКС в полостиправого желудочка.
3.4.3.
Блокадапередней ветви левой ножки пучка Гиса(БПВЛНПГ, левая передняя гемиблокада,передняя левая блокада, антеро-латеральнаяблокада, левожелудочковая очаговаяблокада, париетальная блокада, атипичнаяблокада левой ножки, выраженное отклонениеЭОС влево, верхне-левая внутрижелудочковаяблокада, синдром qRI-rSII-rSIII,синдром S2-S3,abnormalleftaxisdeviation,leftanteriorfascicularblock)– нарушение проводимости, котороевозникает на протяжении передней ветвилевой ножки пучка Гиса (рис. 36-37). Блокадупередней ветви левой ножки выявляют поотклонению электрической оси сердца:влево (ЭОС от 0 до -30˚) – неполнаяБПВЛНПГ,либо резко влево (ЭОС более -30˚) – полнаяБПВЛНПГ.
| Рис. 36. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. |
Этиология
1.ИБС (передний ипередне-боковой инфаркт миокарда,кардиосклероз).
2.Гипертрофиялевого желудочка с дистрофическими ифиброзными изменениями миокарда.
3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.
4.Врожденные пороки:дефект МПП и МЖП, общий атриовентрикулярныйканал.
5.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.
Дифференциальныйдиагноз
1.Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса.
2.Трехпучковаяблокада.
3.Желудочковыекомплексы и ритмы.
Рис. 37. ЭКГ приблокаде передней ветви левой ножкипучка Гиса.
Отклонение ЭОСвлево – НБПВЛНПГ.
3.4.4.
Блокада заднейветви левой ножки пучка Гиса(БЗВЛНПГ, левая задняя гемиблокада,левая задняя очаговая блокада,периинфарктная диафрагмальная блокада,выраженное отклонение ЭОС вправо,блокада левой нижней ветви, abnormalrightaxisdeviation,leftposteriorfascicularblock)– нарушение проводимости, котороевозникает на протяжении задней ветви(рис. 38-39). Блокаду задней ветви левойножки выявляют по отклонению электрическойоси сердца: вправо (ЭОС от +90 до +120˚) –неполнаяБЗВЛНПГ,либо резко вправо (ЭОС более +120˚) – полнаяБЗВЛНПГ.
| Рис. 38. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. |
Рис. 39. ЭКГ приблокаде задней ветви левой ножки пучкаГиса.
Отклонение ЭОСвправо – НБЗВЛНПГ.
Этиология
1.ИБС (задний инижний инфаркт миокарда, кардиосклероз).
2.Гипертрофиялевого желудочка с дистрофическими ифиброзными изменениями миокарда.
3.Миокардиты,постмиокардитический кардиосклероз идругие кардиомиопатии.
4.Идиопатическийсклероз и фиброз пучка Гиса и ножекТавара.
Дифференциальныйдиагноз
1.Блокада правойножки пучка Гиса.
2.Трехпучковаяблокада.
3.4.5.
Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки(блокада правой ножки с левой переднейгемиблокадой, блокада правой ножки ссильным отклонение ЭОС влево, блокадаправой ножки типа Бейли) – это двухпучковаяблокада с одновременным поражениемправой ножки и передней ветви левойножки пучка Гиса (рис. 40-41). На ЭКГ признакиБПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БПВЛНПГ(отклонение ЭОС влево либо резко влево).
| Рис. 40. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса. |
Рис. 41. ЭКГ приблокаде правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой передней ветвилевой ножки.
Комплекс QRSболее 0,16с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF,отклонение ЭОС резко влево.
3.4.6.
Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки(блокада правой ножки с левой заднейгемиблокадой, классическая блокадаправой ножки, редкий тип блокады правойножки) – это двухпучковая блокада содновременным поражением правой ножкии задней ветви левой ножки пучка Гиса.На ЭКГ признаки БПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БЗВЛНПГ(отклонение ЭОС вправо либо резковправо), рисунок 42-43.
| Рис. 42. Схема проводящей системы и ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса. |
Рис. 43. Блокадаправой ножки пучка Гиса в сочетании сблокадой задней ветви левой ножки.
Комплекс QRSболее 0,16с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF,отклонение ЭОС резко вправо.
3.4.7.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней ветви левой ножки– это двухпучковая блокада с одновременнымпоражением основного ствола левой ножкии ее передней ветви. АналогичнаяЭКГ-картина возникает при сочетаниинеполной блокады задней ветви с полнойблокадой передней ветви левой ножки(рис. 44).
На ЭКГ признакиБЛНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL)в сочетании с признаками БПВЛНПГ(отклонение ЭОС влево либо резко влево).
Рис. 44. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса в сочетаниис блокадой передней ветви левой ножки.
Комплекс QRSболее 0,12с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL,отклонение ЭОС влево.
3.4.8.Блокада левойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойзадней ветви левой ножки– это двухпучковая блокада с одновременнымпоражением основного ствола левой ножкии ее задней ветви.
Аналогичная ЭКГ-картинавозникает при сочетании неполной блокадыпередней ветви с полной блокадой заднейветви левой ножки (рис. 45). На ЭКГ признакиБЛНПГ (комплекс QRSболее 0,1с.
, с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL)в сочетании с признаками БЗВЛНПГ(отклонение ЭОС вправо либо резковправо).
Рис. 45. ЭКГ приблокаде левой ножки пучка Гиса в сочетаниис блокадой задней ветви левой ножки.
Комплекс QRSболее 0,12с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V6,отклонение ЭОС вправо.
3.4.9.Билатеральнаяблокада ножек пучка Гиса(двусторонняя блокада, библокада, двойнаяблокада ножек) – сочетанное поражениеправой ножки и ствола левой ножки.Блокада левой и правой ножек может бытьполной и неполной, постоянной илипреходящей. Возможен переход однойблокады в другую (альтернирующаяблокада) илиих сочетание.
При одновременном развитииполной билатеральной блокады полностьюпрекращается проведение импульсов отпредсердий к желудочкам и развиваетсяполная поперечная блокада. На ЭКГпризнаки БПНПГ (комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVF)в сочетании с признаками БЛНПГ (комплексQRSболее 0,1с.
, с преобладающим зубцом Rв отведениях V5-V6,I,aVL),рисунок 46.
Рис. 46. ЭКГ прибилатеральной блокаде ножек пучка Гиса.
Комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2,III,aVFи отведениях V5-V6,I,aVL.
3.4.10.Трехпучковаяблокада –это нарушение проводимости по правойножке в сочетании с перемежающейсяблокадой передней и задней ветвей левойножки. ЭКГ – признаки: 1.Блокада правойножки пучка Гиса в сочетании с блокадойпередней и задней ветвей левой ножкипучка Гиса (БПНПГ+БПВЛНПГ/БЗВЛНПГ).2.
Блокада правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой передней ветвилевой ножки пучка Гиса и АВ-блокадойI-IIстепени (БПНПГ+БПВЛНПГ+АВ-блокадаI-IIст.).3.Блокада правой ножки пучка Гиса всочетании с блокадой задней ветви левойножки пучка Гиса и АВ-блокадой I-IIстепени (БПНПГ+БЗВЛНПГ+АВ-блокадаI-IIст.
),рисунок 47.
Рис. 47. ЭКГ притрехпучковой блокаде.
Комплекс QRSболее 0,1с., с преобладающим зубцом Rв отведениях V1-V2(БПНПГ) и отклонение ЭОС резко влево(БПВЛНПГ), интервал PQболее 0,2 с. (АВ-блокада Iст.)
3.4.11.Арборизационнаяблокада –нарушение проводимости по волокнамПуркинье. Комплекс QRSнизкоамплитудный, расширенный (больше0,12с), зазубренный (рис. 48).
Рис. 48. ЭКГ приарборизационной блокаде.
Комплекс QRSнизкоамплитудный, расширенный (больше0,12с), зазубренный.
Источник: https://studfile.net/preview/7106828/page:3/
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
содержание .. 30 31 32 33 ..
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
Когда наджелудочковый импульс возбуждения — синусовый или эктопический, задержится или не распространяется ниже разветвления пучка Гиса на две ножки, на электрокардиограмме наступают изменения, которые называют нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Среди этих нарушений наиболее частыми являются блокады ножек пучка Гиса. Предлагаются различные классификации нарушения внутрижелудочковой проводимости. Мы будем придерживаться следующей классификации:
БЛОКАДА НОЖЕК ПУЧКА ГИСА
При блокаде ножек пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусовых или эктопических, через одну из ножек Тавара замедленно или прервано, вследствие чего один желудочек активируется позже другого. Время, за которое импульсы достигают блокированного желудочка, на 0,04—0,06 сек.
больше чем то, которое необходимо для достижения неблокированного. Ввиду этого комплекс QRS становится ненормально широким—0,12 сек. или более.
Неодновременное возбуждение обоих желудочков и ненормальный путь проведения импульса возбуждения из одного желудочка в другой через толщу межжелудочковой перегородки обусловливают следующие электрокардиографические изменения при блокаде ножек пучка Гиса:
1. Расширение комплекса QRS— 0,12 сек. или больше
2. Появление зазубрин и расщепления комплекса QRS с увеличением времени внутреннего отклонения в отведениях, соответствующих блокированному желудочку,—V5-6, I, aVL при блокаде левой ножки и V1, V2, V3R, aVR — при блокаде правой ножки
3. Отклонение электрической оси сердца к блокированному желудочку 4. Смещение сегмента ST вниз и отрицательная асимметрическая волна Т в отведениях, соответствующих блокированному желудочку, и обратная картина со смещением сегмента ST вверх и положительная волна Т в противоположных отведениях.
Самый глубокий зубец комплекса QRS и волна Т имеют противоположное (дискордантное) направление. Такие изменения ST—Т носят вторичный характер, т. е. они являются следствием замедленного активирования желудочков.
Смещение сегмента ST вниз имеет форму дуги, выгнутой кверху, а волна Т асимметричная, разнобедренная
Клинически наличие блокады ножек пучка Гиса можно подозревать при значительном расщеплении первого и (или) второго тона, лучше всего выслушиваемым между верхушкой сердца и точкой Боткина—Эрба, причем расщепление зависит от дыхательных фаз. При неполной блокаде не наблюдают изменения тонов.
БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
Это наиболее частое нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Механизм Этиология
Коронарный атеросклероз с наличием или без инфаркта миокарда
Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию правого желудочка: митральный стеноз, хроническое легочное сердце, эмболия легких, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло
Миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз и другие кардиомиопатии, и том числе и первичные идиопатические кардиомиопатии
Врожденные сердечные заболевания с дефектом межпредсердной перегородки, аномалией трехстворчатого клапана (болезнь Эбштейна)
У здоровых людей без заболевания сердца—0,18% здоровых (Lenegre) Идиопатический склероз и фиброз проводниковой системы в желудочках
Клиническая картина. Характерной особенностью является значительное расщепление первого и второго тона.
Замедленное активирование правого желудочка вызывает несинхронность сокращения обоих желудочков и неодновременное смыкание двухстворчатого и трехстворчатого клапанов со значительным расщеплением первого тона, а также и неодновременное смыкание аортального и легочного клапанов с расщеплением второго тона. Последнее усиливается во время вдоха, когда вследствие наполнения кровью желудочков наступает физиологическое замедление смыкания легочного клапана.
Электрокардиографические критерии полной блокады правой ножки
1. Уширенный комплекс QRS шириной 0,12 сек. или больше
2. Расщепленный комплекс QRS в виде буквы М— rSR', rsR', RSR', RsR' или rR' формы п удлиненное время внутреннего отклонения (“intrinsicoid deflection”) более 0,06 сек. в отседениях V1, V2, V3R и однополюсном отведении от правой руки aVR
3. Глубокий, широкий и зазубренный зубец S с продолжительностью более 0,04 сек. в отведениях, соответствующих левому желудочку,—V5, V6, I и, иногда, в II и aVL. Отведения I и II имеют преимущественно положительный комплекс QRS: R>S.
4. Смещенный вниз сегмент S—T и отрицательная волна Т в отведениях соответствующих правому желудочку — V1, V2, V3R, а возможно и в III и aVF
При блокаде правой ножки электрическая ось комплекса QRS (AQRS) чаще всего занимает индифферентное положение или наблюдается незначительная тенденция к отклонению ее вправо или влево.
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА
Под наименованием неполная блокада правой ножки понимают электрокардиографическне изменения, идентичные изменениям при полной блокаде правой ножки, но в отличие от нее, продолжительность желудочкового комплекса менее 0,12 сек.
Этот вид блокады часто встречается при заболеваниях миокарда и нагрузке правого желудочка, но нередко (20%) и у молодых людей без данных на заболевание сердца.
У 95% больных с дефектом межпредсердной перегородки имеется неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Электрокардиографические критерии
1. Комплекс QRS не уширен или слегка уширен и продолжительность его составляет 0,10—0,11 секунды
2. Комплекс QRS расщеплен в виде буквы М — rSR', rsR', rSr', RSR' или rsr'—конфигурации при уширенном зубце R' — 0,04 секунды или больше, и удлинено время внутреннего отклонения („intrinsicoid deflection”) более 0,035 сек. в отведениях, соответствующих правому желудочку, — V1, V2 и V3R, а, иногда, и в aVR
3. Широкие зубцы S с продолжительностью более 0,04 секунды в отведениях, соответствующих левому желудочку — V5, V6,I, aVL. Комплекс QRS в I и II отведениях преимущественно положительный R>S 4. Нередко встречается смещенный книзу, уплощенный сегмент S—Т и отрицательная волна Т в отведениях, соответствующих правому желудочку, —V1, V2, V3R
Физиологическая неполная блокада правой ножки. Критерии для ее распознавания:
1. r' в V1 небольшой, неуширенный, узкий (r>r')
2. Комплекс QRS менее 0,10 секунды
3. Наличие r' только в одном правом грудном отведении
4. Нормальное время внутреннего отклонения в V1
Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/954_ritmy-serdca-narusheniya/032.htm